Wie läuft die Sachverständigenbegutachtung ab?

Die wesentlichen rechtlichen Bestimmungen zur Sachverständigenbegutachtung im Pflegegeldverfahren finden wir in §§ 25a und 26 BPGG, § 8 der Einstufungsverordnung zum Bundespflegegeldgesetz - gleichartige Bestimmungen finden sich auch in den Landespflegegeldgesetzen und den Einstufungsverordnungen der Länder - und in den Richtlinien des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger zur einheitlichen Anwendung des Bundespflegegeldgesetzes.

Die Grundlage für die Entscheidung in Pflegegeldangelegenheiten bildet ein ärztliches Sachverständigengutachten. Da es sich bei der Beurteilung des Pflegebedarfes aber nicht nur um medizinische Gesichtspunkte handelt, sind erforderlichenfalls zur ganzheitlichen Beurteilung der Pflegesituation auch Personen aus anderen Bereichen, etwa DiplomkrankenpflegerInnen, Heil- und SonderpädagogInnen, SozialarbeiterInnen, PsychologInnen, PsychotherapeutInnen etc. beizuziehen; bei der Pflegegeldbegutachtung von Kindern werden häufig auch sonstige TherapeutInnen (Physio-, ErgotherapeutInnen, FrühförderInnen) bzw. die Lehrkräfte als Auskunftspersonen beigezogen.

Sie haben darüberhinaus als Pflegegeldwerber auch das Recht (§ 25a BPGG) - gleichlautend auch in den Landespflegegeldgesetzen -, eine Vertrauensperson - auch etwa eine persönliche AssistentIn - bei der Untersuchung dabei zu haben, die auch anzuhören ist; bei der Pflege durch soziale Dienste sind vorhandene Pflegedokumentationen, so sie der Behörde vorgelegt werden, jedenfalls mitzuberücksichtigen. Bei pflegebedürftigen Personen, die durch ambulante Dienste betreut werden, haben die Vertrauensärzte nach § 22 der Richtlinien des Hauptverbandes der Österr. Sozialversicherungsträger für die einheitliche Anwendung des BPGG jedoch die Pflegedokurnentationen dieser Dienste nachzufragen und gegebenenfalls bei der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit zu berücksichtigen und im Sachverständigengutachten anzuführen

Bei einer stationären Unterbringung, etwa in einem Pflegeheim, sind Pflegedokumentationen und die Angaben des Pflegepersonals jedenfalls zu berücksichtigen. Die Pflegebedürftigkeit eines Menschen, der in einem Heim (z.B. Pflegeheim, Sanatorium) untergebracht ist, ist nach den gleichen Kriterien zu beurteilen wie die Pflegebedürftigkeit von Menschen, die außerhalb eines Heimes leben.

Bei der Beurteilung des Pflegebedarfes von geistig oder psychisch behinderten Menschen sind gemäß den Richtlinien des Hauptverbandes insbesondere Pflegedokumentationen und Pflegeberichte zu berücksichtigen und im ärztlichen Gutachten anzuführen. Erforderlichenfalls sind zur Begutachtung Fachärzte für Neurologie und/oder Psychiatrie beizuziehen.

Sollten Sie zu einer Sachverständigenbegutachtung in einer Untersuchungsstelle aus gesundheitlichen Gründen oder aufgrund Ihrer Behinderung nicht hingelangen, so ist auch ein Hausbesuch durch den Sachverständigen möglich. Hausbesuche bei Antragstellern (Pflegebedürftigen) sind nach § 26 der Richtlinien des Hauptverbandes binnen einer angemessenen Frist anzukündigen und zum angegebenen Untersuchungstermin durchzuführen.

Achtung!

Die Leistung des Pflegegeldes kann nach § 26 BPGG jedoch auch abgelehnt, gemindert oder entzogen werden, wenn und solange Sie als Anspruchswerber oder Anspruchsberechtigter ohne triftigen Grund

1. einer schriftlichen Aufforderung zum Erscheinen zu einer ärztlichen Untersuchung nicht entsprechen oder
2. eine für die Entscheidungsfindung unerläßliche ärztliche Untersuchung verweigern oder
3. sich weigern, die zur Durchführung des Verfahrens unerläßlichen Angaben zu machen.

Sie müssen jedoch in diesem Falle von der Behörde nachweislich, etwa durch eine Niederschrift, die Sie ebenfalls unterschreiben, auf die Folgen Ihres Verhaltens aufmerksam gemacht worden sein. Eine Nachzahlung für die Zeit der Ablehnung, Minderung oder Entziehung des Pflegegeldanspruchs erfolgt auch nicht, wenn Sie Ihrer Mitwirkungspflicht am Verfahren wieder entsprechen.

Das Sachverständigengutachten hat jedenfalls zu enthalten:

1. die Anamnese, die Diagnose und die voraussichtliche Entwicklung der Behinderung,
2. den Befund über die Funktionsausfälle und die zumutbare Verwendung von Hilfsmitteln bzw. die Beschreibung der Defizite auf Grund der geistigen oder psychischen Behinderung,
3. die Angabe, zu welchen Verrichtungen ständige Betreuung und Hilfe benötigt wird,
4. eine Begründung für eine Abweichung von den Richtwerten und Mindestwerten,
5. begründete Angaben, ob die zusätzlichen Kriterien für die Stufen 5, 6 oder 7 vorliegen, wenn der Pflegebedarf durchschnittlich mehr als 180 Stunden monatlich beträgt.

Besondere Begutachtungsvorschriften finden sich hinsichtlich der diagnosebezogenen Mindesteinstufungen in § 19 der Richtlinien des Hauptverbandes der österr. Sozialversicherungsträger für die einheitliche Anwendung des Bundespflegegeldgesetzes:

Diagnosebezogene Mindesteinstufungen sind nach § 4a BPGG vorzunehmen. Wenn aktuelle ärztliche Befunde in diesen Fällen vorhanden sind, aus denen zweifelsfrei der Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe) abgeleitet werden kann, so kann von einer weiteren (fach)ärztlichen Begutachtung abgesehen werden.

Achtung!

Die Gerichte, so der Oberste Gerichtshof, sind an die Richtlinien des Hauptverbandes nicht gebunden und führen daher in der Regel immer eine neuerliche Begutachtung durch einen oder mehrere gerichtlich beeidete Sachverständige durch (so etwa der OGH zur diagnosebezogenen Mindesteinstufung wegen Blindheit).

Eine funktionelle Begutachtung, um den tatsächlichen Pflegebedarf festzustellen, hat zu erfolgen, wenn zusätzlich vorliegende komplizierende Faktoren (Mehrfachbehinderung) eine rein diagnosebezogene Einstufung in eine Pflegestufe nicht zulassen. Für den Fall, daß die funktionell erhobene Pflegestufe die diagnosebezogene Pflegestufe nicht erreicht, ist die diagnosebezogene Stufe der Einstufung zugrunde zu legen.

Ist der Antragsteller vor der ärztlichen Untersuchung verstorben, hat die Einstufung nach § 23 der Richtlinien aufgrund der vorhandenen Unterlagen zu erfolgen. Der Entscheidungsträger ist verpflichtet, nach Möglichkeit entsprechende medizinische Unterlagen zu beschaffen.

Quellenangaben: Text (Blickkontakt)